Testosteronersatztherapie: Indikationen und Gegenanzeigen

Die Testosteronersatztherapie (TRT) ist eine wirksame Behandlung für bestätigten Hypogonadismus, aber nicht das „Jugendelixier“ für jeden Mann mit Müdigkeit. Internationale Richtlinien legen klar fest, bei wem es angezeigt ist, bei wem es kontraindiziert ist und wann die Entscheidung besondere Vorsicht erfordert. Die Herausgeber haben diese Kriterien systematisiert.

Grundprinzip: Symptome plus Labor

Alle führenden Leitlinien – die Endocrine Society (2018), die American Urological Association (AUA, 2018), die European Association of Urology und die British Society for Endocrinology (2022) – sind sich in der Hauptsache einig: Die Diagnose Hypogonadismus wird nur durch eine Kombination aus charakteristischen Symptomen und einem eindeutig niedrigen Testosteronspiegel gestellt.

Für die Labordiagnostik sind mindestens zwei morgendliche Messungen des Gesamttestosterons im nüchternen Zustand erforderlich. Bei Bedarf, etwa bei Adipositas oder veränderten SHBG-Werten, wird freies Testosteron bestimmt oder berechnet. Für harmonisierte Testverfahren nennt die Endocrine Society bei jungen gesunden Männern eine untere Grenze des Referenzbereichs von etwa 264 ng/dl (ungefähr 9,2 nmol/l). Die AUA verwendet einen Schwellenwert von 300 ng/dl.

Die Leitlinien raten davon ab, eine „Ziffer“ ohne Symptome zu behandeln und bei Vorliegen von Symptomen mit normalen Tests Testosteron zu verschreiben. Müdigkeit, Konzentrationsschwäche oder verminderte Libido können Dutzende anderer Ursachen haben.

Es ist auch wichtig, die Ursache des Mangels zu ermitteln – primär (Schädigung der Hoden) oder sekundär (Hypothalamus oder Hypophyse). Hierzu werden LH und FSH bestimmt und bei sekundärem Hypogonadismus Prolaktin, Ferritin, andere Hypophysenhormone und je nach Indikation eine MRT durchgeführt.

Die Hauptindikationen für TRT

Klassische Indikationen sind organischer, also durch eine bestehende Erkrankung bedingter Hypogonadismus. Bei solchen Patienten ist die TRT oft die einzige Möglichkeit, einen normalen Hormonspiegel sicherzustellen.

• Primärer Hypogonadismus: Klinefelter-Syndrom, bilateraler Kryptorchismus, Orchitis, Verletzung oder Entfernung von Hoden, Folgen einer Chemotherapie oder Strahlentherapie.
• Sekundärer Hypogonadismus: Erkrankungen der Hypophyse und des Hypothalamus, Kallmann-Syndrom, Folgen von Operationen oder Bestrahlungen dieses Bereichs.
• Verzögerung der sexuellen Entwicklung bei Jugendlichen – unter Aufsicht eines pädiatrischen Endokrinologen.
• Funktioneller Hypogonadismus bei älteren Männern mit bestätigtem Mangel und schweren Symptomen – nach Korrektur behandelbarer Ursachen.

Funktioneller Hypogonadismus ist mit Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes, chronischen Krankheiten und Opioidkonsum verbunden. Die Europäische Akademie für Andrologie betont: In solchen Fällen sollte zunächst die Ursache behandelt werden – zum Beispiel durch eine Reduzierung des Körpergewichts – und nur dann an Testosteron gedacht werden, wenn der symptomatische Mangel weiterhin besteht.

Die Testosteronversuche bei Männern ab 65 Jahren mit niedrigem Testosteronspiegel zeigten mäßige Verbesserungen der sexuellen Funktion, einige auch der Stimmung, und keine signifikanten Auswirkungen auf die Vitalität und das Gehen. Dies hilft, realistische Erwartungen zu wecken.

Absolute und relative Kontraindikationen

In den Richtlinien der Endocrine Society sind Erkrankungen aufgeführt, bei denen eine HRT ohne vorherige Untersuchung oder Behandlung nicht empfohlen wird. Einige davon sind absolut, andere situativ.

Der Aspekt der Fruchtbarkeit wird oft unterschätzt. Exogenes Testosteron unterdrückt FSH und LH und damit die Spermienproduktion. Für einen Mann, der ein Kind plant, empfehlen die Leitlinien andere Ansätze zur Korrektur des hormonellen Hintergrunds.

Relative Kontraindikationen bedeuten nicht, dass eine Behandlung für immer unmöglich ist. Beispielsweise kann nach der Behandlung einer Schlafapnoe oder einer Untersuchung eines erhöhten PSA-Werts die Frage nach der TTT erneut gestellt werden.

Kontroverse Patientengruppen

Männer mit einem hohen kardiovaskulären Risiko sorgen für die meiste Diskussion. Nach widersprüchlichen Beobachtungsstudien verlangte die FDA im Jahr 2015 von den Herstellern, Warnungen vor möglichen kardiovaskulären Risiken hinzuzufügen. Die randomisierte Studie TRAVERSE (2023) zeigte keinen Anstieg der Häufigkeit schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, verzeichnete jedoch häufigeres Vorhofflimmern, akute Nierenschäden und Lungenembolien.

Eine weitere umstrittene Gruppe sind Männer, die nach radikaler Behandlung einen Prostatakrebs mit geringem Risiko überlebt haben. Einige Urologen lassen TRT bei sorgfältig ausgewählten Patienten unter strenger Kontrolle zu, diese Entscheidung liegt jedoch außerhalb der Standardempfehlungen und wird individuell getroffen.

Auch junge Männer mit „grenzwertigen“ Testosteronwerten, insbesondere nach Anabolika, sind eine schwierige Kategorie. Für sie steht in der Regel der Versuch, die eigene Hormonproduktion wiederherzustellen, im Vordergrund und nicht die sofortige TRT.

Schließlich wird gesunden Männern mit normalem Testosteronspiegel keine HRT zur sportlichen Leistungsfähigkeit oder „Verjüngung“ verschrieben. Dies ist keine medizinische Indikation und supraphysiologische Dosen bergen gut dokumentierte Risiken.

Sicherheitskontrolle vor dem Hintergrund der Therapie

Kontraindikationen sind nicht nur vor Beginn wichtig, einige davon können auch während der Behandlung auftreten. Daher sehen die Leitlinien eine regelmäßige Überwachung vor: 3–6 Monate nach Beginn und dann jährlich bei stabilem Zustand.

1. Testosteronspiegel – Ziel: Mittlerer Normalbereich.
2. Hämatokrit – vor Beginn, nach 3–6 Monaten, dann jedes Jahr; Liegt der Wert über 54 %, wird die Therapie bis zur Klärung ausgesetzt.
3. PSA- und Prostatauntersuchung – bei Männern im Alter von 55–69 Jahren und in Risikogruppen im Alter von 40–69 Jahren nach Absprache; Ein Anstieg des PSA über 1,4 ng/ml pro Jahr ist ein Grund für eine urologische Konsultation.
4. Knochenmineraldichte – nach 1–2 Jahren bei Patienten mit Osteoporose.
5. Beurteilung von Symptomen und Nebenwirkungen: Apnoe, Ödeme, Akne, Gynäkomastie.

Ein solches Überwachungsschema ermöglicht es, Erythrozytose oder Prostataveränderungen rechtzeitig zu erkennen und die Behandlung anzupassen. Es ist der Mangel an Kontrolle, der die unabhängige Einnahme von Testosteron viel gefährlicher macht als die medizinische TRT.

Sollten sich die Beschwerden innerhalb von 3-6 Monaten nach der Therapie nicht gebessert haben, raten die Leitlinien dazu, die Angemessenheit der Behandlung zu überprüfen: Die Ursache der Beschwerden könnte eine andere gewesen sein.

Fazit der Redaktion

TRT ist für Männer mit Symptomen und einem im Labor bestätigten Testosteronmangel, insbesondere mit organischen Ursachen, indiziert. Der funktionelle Hypogonadismus wird zunächst durch Beseitigung der Ursache behandelt.

Kontraindikationen sind Prostata- und Brustkrebs, Unmöglichkeit, Prostatakrebs auszuschließen, hoher Hämatokrit, schwere Apnoe, instabile Herzerkrankung, Thrombophilie und Pläne für Kinder. Regelmäßige Kontrollen sind fester Bestandteil der Therapie.

Wir empfehlen außerdem die Lektüre „Diagnose von Hypogonadismus bei Männern“, „HRT und kardiovaskuläres Risiko: aktuelle Daten“ und „HRT und die Prostata: Mythen und Fakten“.

Literaturverzeichnis

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